Com o apoio de associações médicas de todo o Brasil e em defesa da cobertura estabelecida em lei aos pacientes/usuários de planos de saúde, é imprescindível a proteção assistencial de 48 milhões de pacientes/usuários do sistema de saúde suplementar, por meio da garantia de cumprimento dos contratos de planos de saúde. 

As operadoras não podem negar cobertura quando seus beneficiários mais precisam – ou seja, quando necessitam se submeter a um tratamento ou procedimento indicado pelo médico. As entidades signatárias desse manifesto alertam para o risco de grave retrocesso na rede de saúde suplementar, caso o Superior Tribunal de Justiça (STJ) altere o entendimento histórico sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a Constituição Federal, o acesso a tratamentos e tecnologias de saúde é um direito fundamental, mesmo nos casos em que o serviço é prestado pela iniciativa privada. Entretanto, a Lei de Planos de Saúde determina que todos os tratamentos das doenças incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS) são de cobertura obrigatória.

A mesma norma orienta para os procedimentos cuja exclusão da cobertura é permitida, como tratamentos ou cirurgias experimentais, procedimentos, órteses e próteses para fins estéticos, medicamentos importados não nacionalizados, entre outros. Isso significa que o consumidor tem o direito a todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para tratamento das doenças listadas pela OMS, desde que indicados pelo médico que lhe acompanha, sendo proibidas quaisquer restrições de coberturas, exceto as expressamente previstas na própria lei.

É nesse espírito que a ANS edita o chamado Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde. Esta lista é um parâmetro mínimo ou exemplificativo, desde suas edições iniciais, nos anos 2000. Isso significa que, nos últimos vinte anos, as negativas de cobertura baseadas na ausência de determinado procedimento no rol têm sido majoritariamente caracterizadas como abusivas.

A ANS ainda explica que, mudar esse entendimento histórico coloca em risco a assistência adequada à saúde dos pacientes e a autonomia dos médicos, que são as únicas autoridades sanitárias com prerrogativa para determinar o melhor tratamento para cada pessoa.

As decisões do Poder Judiciário não prejudicam financeiramente as operadoras de planos de saúde, ou seja, não há risco econômico ou de colapso financeiro às operadoras, diante da manutenção do entendimento de que o rol é o exemplificativo. 

Esse rol de procedimentos vem sendo entendido, há décadas, como exemplificativo e as operadoras continuam apresentando lucros, majorados durante a pandemia. Entretanto, é evidente a assimetria entre o poder econômico das empresas e os consumidores, ou seja, para o consumidor, o impacto de uma interpretação restritiva do rol seria profundo. 

Além da mensalidade do plano de saúde, reajustes anuais, por faixa etária e por sinistralidade, haveria custos imprevisíveis e incalculáveis de tratamentos e procedimentos nos momentos de maior necessidade e vulnerabilidade. 

Os argumentos de equilíbrio econômico das empresas não podem ser utilizados em prejuízo da saúde dos pacientes. Ao contrário da lógica do atendimento necessário ao paciente, que está legislada e devidamente garantida pelo Poder Judiciário, os aspectos econômicos ainda carecem de transparência.

Pela defesa da manutenção do entendimento histórico da Corte.

As entidades signatárias:

• Confiam que o Poder Judiciário, cumprindo seu papel institucional de garantia de justiça social e regras justas, continuará protegendo os pacientes-usuários de planos de saúde e a autonomia dos médicos – as únicas autoridades sanitárias capazes de determinar a pertinência de um tratamento ou procedimento;
• Defendem que o rol de cobertura da ANS é um parâmetro mínimo que deve ser entendido como exemplificativo;
• Alertam para o retrocesso e o efeito desastroso que a limitação de cobertura pode ter sobre os consumidores nos momentos de maior necessidade, em que se encontram especialmente desprotegidos e vulneráveis diante do poder das operadoras.

Fontes:

Associação Médica Brasileira (AMB)

Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor Fundação Procon

Ordem dos Advogados do Brasil (OAB-SP) 

Promotoria da Saúde de São Paulo

Também são signatárias e apoiam o Manifesto:

Associações Médicas Estaduais

Associação Catarinense de Medicina Associação Médica de Brasília Associação Médica de Minas Gerais Associação Médica de Pernambuco

Associação Médica de Roraima

Associação Médica de Tocantins

Associação Médica do Mato Grosso do Sul Associação Médica do Paraná

Associação Médica do Rio Grande do Sul Associação Paulista de Medicina

Sociedade Médica de Sergipe

Sociedade Médica do Estado do Rio de Janeiro

Sociedades de Especialidades Médicas

Academia Brasileira de Neurologia

Associação Brasileira de Alergia e Imunologia

Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica

Associação Brasileira de Medicina de Tráfego

Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação

Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Associação Médica Homeopática Brasileira

Associação Nacional de Medicina do Trabalho

Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Colégio Brasileiro de Radiologia

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Federação Brasileira de Gastroenterologia

Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Sociedade Brasileira de Clínica Médica

Sociedade Brasileira de Dermatologia

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear

Sociedade Brasileira de Nefrologia

Sociedade Brasileira de Neurocirurgia

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial Sociedade Brasileira de Pediatria

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Sociedade Brasileira de Radioterapia

Sociedade Brasileira de Reumatologia

Outras Entidades Apoiadoras

Núcleo Especializado de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública do Estado de São Paulo

Fórum dos Procons Paranaenses

Instituto Oncoguia

Procon Estadual de Pernambuco

Associação das Donas de Casa da Bahia

Associação das Donas de Casa, dos Consumidores e da Cidadania de Santa Catarina

Defensoria Pública do Estado da Paraíba

Instituto Defesa Coletiva

Procon Municipal de Caruaru-PE

Núcleo de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública de Alagoas