O presente texto tem por objetivo analisar o prontuário do paciente, especificamente, quanto ao fornecimento de cópia, à luz do Código de Ética Médica.

O prontuário do paciente é uma espécie de documento médico inerente ao exercício da Medicina, e surge a partir da relação médico-paciente com funções definidas, tais como a comunicação entre os membros que compõe a equipe multiprofissional, a continuidade da assistência à saúde, estudo, pesquisa e instrumento de defesa profissional em sede administrativa e jurídica.

Na questão em comento, trazida pelo título deste texto, o acesso à cópia do prontuário é direito do paciente, portanto, seu fornecimento é obrigatório, sendo vedado ao médico negar seu acesso ou criar mecanismos que dificultem fazer valer esse direito, conforme preconizado pelo artigo 88 do Código de Ética Médica.

Sabendo que o acesso ao prontuário é direito do paciente, importante salientar que o direito aqui assegurado é o de receber a cópia do prontuário e não o original, pois a guarda do prontuário original deve ser mantida pelo médico ou pelo estabelecimento de saúde que presta assistência ao paciente.

Tão importante e fundamental quanto assegurar o direito do paciente ao acesso ao prontuário é estabelecer o procedimento para o fornecimento da cópia, evitando assim alegações por parte do paciente que o médico ou estabelecimento de saúde não entregaram a cópia do prontuário, e, não menos importante, para assegurar se quem solicita é o paciente ou o seu representante legal.

Quanto ao procedimento para o fornecimento da cópia do prontuário, o paciente ou seu representante legal devem apresentar ao médico ou estabelecimento de saúde a solicitação por escrito e assinada, que deve ser arquivada no respectivo prontuário. 

Deve-se usar do bom senso e fornecer a cópia do prontuário em mídia ou impresso no menor prazo possível, e o comprovante de entrega deve ser assinado pelo paciente ou representante e devidamente arquivado no prontuário. A melhor forma de entrega é pessoalmente para o paciente (ou terceiro por ele indicado) na solicitação. Enviar via correios, via plataformas de comunicação ou deixar na recepção do prédio não é seguro, pois a cópia do prontuário pode ser extraviada ou acessada por terceiros, o que pode acarretar em sérios problemas quanto ao sigilo profissional.

Nota-se que, dessa forma, temos duas evidências documentais. A primeira, da solicitação da cópia, e a segunda, da sua efetiva entrega, o que traz segurança jurídica em eventuais alegações futuras para comprovar que o médico/instituição respeitou o direito do paciente e cumpriu com o dever de fornecer a cópia do prontuário.  Contudo, lembre-se que a solicitação e o comprovante de entrega devem ser anexados/arquivados no prontuário, e negar ao paciente acesso ao prontuário e informações nele contidas é infração ética.

Por fim, e não mesmo importante, a qualquer tempo o paciente pode solicitar cópia do prontuário, não sendo necessário justificar o motivo.

Aos associados, recomendamos atenção às normas deontológicas e ao ordenamento jurídico, para que assim mantenham a segurança ética e jurídica no exercício profissional da medicina.

 

Por Vania Rosa Moraes – Advogada – Departamento Jurídico da ABORL-CCF